고신대학교 의과대학 동문회비

CMS 자동이체 동의서

1. 수납기관

수납 기관명	고신의대 동문회	대 표(동문회장)	정 소 학
등 록 번 호	603-82-62489
전 화 번 호	051-990-5080	팩 스 번 호	051-990-3091
사업장소재지	부산시 서구 감천로 262 고신의대 강의동 3층

2. 회원사항

회 원 명
직장전화			휴 대 폰
주 소
약정금액	□ 개원의 매달 이만원정(\20,000원) □ 봉직의 매달 일만원정(\10,000원) □ 기 타 매달 원정
신청계좌 거래은행	은 행		지정이체일	매월 5일
계좌번호			예금주명
생년월일		(법인인 경우 반드시 사업자등록번호 기입)
이체기간		20 . . ~ 20 . .
개인정보 활용동의	[개인정보 수집 및 이용 동의] . 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 총한 요금 수납 . 수집항목 : 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호 . 보유 및 이용기간 : 수집 및 이용 동의일부터 CMS출금이체 종료일(해지일) 후 5년 까지 . 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 자동이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
	[개인정보 제3자 제공 동의] . 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원 . 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지사실 통지 . 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호 . 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지 . 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
아래 약관에 따라 위와 같이 출금이체 거래를 신청에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 : 인 또는 서명

* 출금이체 시행 안내 *

1) 출금 시 통장기재문구는 ‘ 고신의대 동문회’로 한다.

2) 약정금액은 매월 지정된 이체일에 출금되며 미이체시 10일 간격인 15일, 25일에 재출금됩니다.